Sari la conținut

Noutăți în tratarea cancerului de prostată

Cancerul de prostată este a doua cauză de mortalitate la bărbați pe plan mondial. Nici în România lucrurile nu stau mai bine. Anual sunt depistați 4.500 de pacienți cu această maladie. Pentru a putea fi vindecată, este extrem de important ca diagnosticul să fie pus cât mai devreme, iar tratamentul ales, unul corect. Despre acest subiect au vorbit pentru Digi24 prof. dr. Bob Djavan, medic urolog la Fundaţia Rudolfinerhaus din Viena, unul dintre cei mai renumiţi specialişti în diagnosticarea şi tratarea cancerului de prostată din Europa și America, și dr. Seyed Aghamiri, medic urolog în România.

- Pentru a trata cancerul de prostată e nevoie mai întâi de un diagnostic precis și bineînțeles depistare precoce. La ce vârstă ar trebui un bărbat să meargă la urolog și cum se face diagnosticarea în 2017?

Prof. dr. Bob Djavan: Aceasta este întrebarea de aur, pentru că cine va răspunde la această întrebare corect cel mai probabil va obține premiul Nobel. Nu există un răspuns precis din punct de vedere științific, dar se știu câteva lucruri despre depistarea precoce. Zilele acestea se sărbătorește Ziua Femeii peste tot în lume. Femeile sunt cele care se ocupă de sănătatea familiei. Consider că o bună parte a diagnosticului este datorată femeilor, dacă se asigură că bărbații din familie, adică tatăl, unchiul, fratele, fiul merg la un control urologic.

Vârsta este un subiect care se discută de ani de zile. Nu este o limită clară. Știm că în situația în care există cazuri în familie ar trebui să înceapă la 40-45 de ani. Altfel, la 50. Pe de altă parte știm cu toții că este recomandat un test de sânge numit PSA cât mai devreme, chiar de la 40 de ani, iar astfel să descoperi pacienții cu risc mare care ar trebui testați mai des, dar și pe aceia care nu au acest risc în viitor. Este recomandat să mergi devreme la medic pentru a putea vedea care este riscul tău de a face această boală în viitor.

Cât despre procedurile de diagnosticare, sunt disponibile analize de sânge foarte utile, nu doar PSA, sunt mult mai multe. În plus, avem la dispoziție tehnicile de imagistică, iar ultimii doi ani au fost incredibil de interesanți pentru comunitatea medicilor urologi, pentru că astăzi putem folosi investigațiile imagistice și în special RMN-ul de prostată multiparametric, care este foarte precis în cazul cancerului de prostată și astfel pot fi identificate acele cancere care chiar trebuie tratate.

-Știu că există un tip special de PetCT care nu se face la noi. Despre ce este vorba și când este el indicat?

Dr. Seyed Aghamiri, medic urolog: De acest PetCT nu este nevoie la toți pacienții care au cancer de prostată. Sunt pacienți selectați care să facă asemenea investigații. Este un CT care nu poate fi făcut în țară, sunt niște tehnici mai complicate care nu pot fi făcute în țară, sunt trei centre în Viena unde se poate face. Pacienţii care au indicația să facă acest PetCT sunt trimiși acolo și îl fac și vin cu rezultatele. Ca să pui diagnosticul corect pentru un cancer de prostată și mai ales dacă are și metastaze în alte părți, este sigur nevoie de această intervenție.

-Când este necesară biopsia?

Dr. Seyed Aghamiri, medic urolog: Pacientul atunci când ajunge la medic face un set de analize care cuprinde și PSA-ul. Când vedem că este crescut, pasul următor ca să punem un diagnostic corect și sigur este puncția prostatică, care nu are rateuri. Atunci când rezultatul este pozitiv este sigur pozitiv, dar dacă avem un PSA crescut și facem o puncție care iese negativă nu înseamnă că nu există cancer în prostata respectivă, deci să nu uităm de asta.

-Domnule profesor Djavan, dr. Aghamiri spunea că biopsia nu este foarte precisă în anumite cazuri. Ce se recomandă în asemenea situații?

Prof. dr. Bob Djavan: Biopsia nu era foarte precisă așa cum se făcea cu mulți ani în urmă. Ideea este că nu trebuie doar să urmărești RMN-ul pentru a face biopsia, ci să faci RMN-ul, să faci apoi biopsia acolo unde sunt identificate niște leziuni la RMN, iar apoi faci în completare și biopsii normale. Este de fapt o combinație între tehnicile de biopsie și astfel reușești să ajungi la esență, iar precizia acestei combinații este foarte, foarte bună.

-În toate cazurile recomandați RMN sau există situaţii în care pacientul ar trebui să facă un CT ori un PetCT?

Prof. dr. Bob Djavan: În cazul PetCT-ului lucrăm la asta, sunt studii în desfășurare acum, iar noi facem unul dintre ele, acela de a folosi PetCT ca primă unealtă în diagnostic, dar în acest moment PetCT-ul nu ar trebui să fie folosit astfel. Este mai degrabă o investigație care poate fi făcută într-un anumit moment, mai ales la pacienții la care RMN-ul este negativ. Deci primul pas este acela de a face RMN de prostată multiparametric. Este foarte important, mai ales că acesta va identifica cele mai multe cancere de prostată cu risc crescut. De asemenea, PSMA CT nu este orice tip de CT, ci unul specific pentru prostată, cu Gadoliniu 68. Acesta nu este un PetCT standard și nu se face în multe locuri, deci trebuie să ai multă grijă ce PetCT alegi. Ar trebui vorbit cu medicul urolog despre asta. Acesta identifică metastazele, identifică acei pacienți care pot avea recidive după operație și în mod special acei pacienți care au făcut un RMN, rezultatul a fost negativ, dar PSA-ul are în continuare un nivel ridicat, deci nu știm dacă au cancer sau nu.

-Deci dacă RMN-ul este negativ ar trebui mers mai departe cu investigațiile.

Prof. dr. Bob Djavan: Dacă markerul tumoral este crescut, nu te simți prea confortabil. Un RMN negativ ne liniștește, dar nu total. Dacă PSA-ul continuă să crească în lunile și anii ce urmează s-ar putea ca CT-ul de tip PET PSMA să ofere mai multe răspunsuri, dar acest lucru se cercetează în acest moment.

-Ce s-a schimbat în chirurgia urologică în ultimii ani?

Prof. dr. Bob Djavan: Chirurgia pentru cancerul de prostată a evoluat. Cel mai important este să înțelegem că nu e nevoie să operăm toți pacienții care au cancer de prostată! Este un mesaj foarte important pentru ca pacienții să se liniștească. Dacă ai un cancer cu risc scăzut și nu mai ești atât de tânăr, dacă tumora este mică, este localizată și în stadiu incipient, este foarte posibil să fie nevoie doar de supraveghere activă, ceea ce înseamnă că doar urmărești pacientul, faci biopsii și RMN în mod regulat, la fel și analiza PSA, dar nu e nevoie să operezi sau să radiezi pacientul în acel moment. Este posibil ca unii pacienți să nu aibă nevoie de operație și tratament mulți ani sau chiar să nu aibă nevoie deloc! Sigur că este nevoie să operezi acele cancere care au risc crescut. Evoluția în urologie în asta constă. În urmă cu 15 ani obișnuiam să operăm, să tratăm, să facem radioterapie în toate cazurile pe care le descopeream. Astăzi nu mai facem asta. Vrem să identificăm cancerele agresive și să le tratăm cât mai devreme, fie prin intervenție chirurgicală, fie prin radioterapie sau cu ambele, așa cum se face de exemplu în cancerele mamare. Așadar, chirurgia se axează în special pe acele cazuri periculoase, iar în zilele noastre se pot depista cu ajutorul investigațiilor imagistice, al markerilor sau al altor tehnologii. Astfel putem identifica acele cancere periculoase, spre deosebire de cele care nu au nevoie de operație sau de radioterapie imediat.

-Ce spun pacienții când le comunicați că nu e nevoie să facă niciun tratament?

Prof. dr. Bob Djavan: Aceasta este cea mai mare provocare a secolului. Pe de o parte suntem aici, încercăm să promovăm depistarea precoce, să îi determinăm pe bărbați să meargă la medic. Femeile au învățat să meargă la medic pentru a depista cancerul mamar, dar bărbații nu, pentru cancerul la prostată.

Pe de altă parte le spunem că depistăm cancerul, dar nu e nevoie să îl tratăm. Este o contradicție cu siguranță, dar totuși e nevoie să găsim cancerele agresive, iar pentru a face asta e nevoie să investigăm toți pacienții, să vedem dacă au sau nu cancer.

De fapt este vorba despre un mesaj pozitiv. Nu spunem că nu tratăm cancerele ușoare, ci că uneori e mai bine să așteptăm, să nu le tratăm imediat, iar dacă tumora evoluează foarte încet, dacă este stabilă, dacă stagnează, atunci pacientul poate trăi toată viață fără a avea nevoie de tratament. Asta nu înseamnă că nu suntem acolo, că nu suntem pregătiți să facem tratament dacă va fi nevoie!

-Domnule doctor Aghamiri, cât de important este ca în fiecare caz să existe o echipă multidisciplinară atunci când se hotărăște tratamentul?

Dr. Seyed Aghamiri, medic urolog: Când vorbim de cancer de prostată, e nevoie de o echipă completă pentru a avea un rezultat bun. Echipa începe de la medicul urolog, un radiolog care face ecografii, anatomopatologul vine în sprijinul rezultatului, oncologul este necesar pentru a trata ulterior. Ar fi bine să spunem și numele doamnei Victoria Asanache, care este singurul navigator oncologic din România. Noi colaborăm de mulți ani cu dânsa, dar acum a putut să obțină acest titlu în România.

-Este chiar o meserie recent apărută în nomenclator.

Dr. Seyed Aghamiri, medic urolog: Aşa este. Așadar, e nevoie de o echipă completă pentru ca pacientul să beneficieze și de investigații corecte, și de tratament corect, iar acesta nu este un pacient la care să spui că acum s-a rezolvat problema și nu mai are nevoie de medici, indiferent că vorbim despre tratament chirurgical sau oncologic. De asta trebuie să fie o echipă completă și continuă care să se asigure că pacientul va avea o viață normală.

-Se întâmplă asta în România?

Dr. Seyed Aghamiri, medic urolog: Încercăm să între în uzul nostru. Doamna Victoria Asanache este primul pas care vine în sprijinul formării acestei echipe. Desigur că în timp poate să fie completată echipa, pentru ca un pacient să poată fi ajutat de la cap la coadă, iar tratamentul să fie și corect și eficient.

-Domnule profesor Djavan, de ce este important ca pacienții să ceară a doua opinie medicală? Este motivul pentru care va aflați în România.

Prof. dr. Bob Djavan: Consider că noţiunea de second opinion este bazată pe faptul că există atât de multă informaţie în zilele noastre, sunt atât de multe cunoştinţe, în plus există şi un mare pericol: internetul. Practic pacienţii intră pe internet şi încearcă să găsească acolo un tratament, ceea ce este foarte periculos. Există foarte multă informaţie neverificată. Cred că este foarte important ca pacientul să afle o a doua opinie. Un medic poate avea experienţă mai multă într-o direcţie, iar altul în alta. Un tratament poate fi confirmat sau nu, pot fi păreri diferite, dar cred că pacientul are dreptul să aibă o a doua opinie care îi poate confirma tratamentul sau cel puţin poate începe să îşi pună semne de întrebare şi astfel să îşi dorească să afle mai multe despre situaţia în care se află.

Pe de altă parte este modul în care se lucrează în zilele noastre: medicii lucrează împreună. În spitalul nostru întâlnirile multidisciplinare fac parte din practica de zi cu zi și ne ajută cu adevărat, pentru că avem mai multe opinii când sunt mai multe persoane implicate într-un caz de cancer la prostată, vezică sau rinichi. Îți oferă de asemenea o siguranță din punct de vedere legal, că ceea ce faci este bine. Chiar dacă ceva merge prost, dacă apare o problemă, știi că decizia pe care ai luat-o a fost cea corectă. Cred că în viitor nu se va mai face nimic fără a avea o a doua opinie medicală și ar trebui să încurajăm asta, chiar dacă ego-ul nostru este puțin deranjat. Pacientul este cel mai important și ar trebui să aibă o a doua opinie, pentru că asta îl va ajuta, va avea încredere în tratamentul pe care îl face și va fi un pacient mai ascultător dacă are o a doua opinie care confirmă ceea ce i-a spus primul medic.

-Dar dacă pacientul merge la trei medici şi obţine trei tratamente diferite? Ce ar trebui să facă?

Prof. dr. Bob Djavan: Cred că este o poveste care nu se termină niciodată. De asta se numeşte "a doua opinie medicală", nu a treia. Cred că pacienţii ar trebui să meargă la clinici cu experienţă, iar noi avem privilegiul să avem un astfel de centru la Viena, unde pacienţii vin, obţin o a doua părere, dar nu trebuie neapărat să se trateze la noi dacă nu vor. Noi îl vom ajuta pe primul medic la care au fost: fie confirmăm, fie nu. A avea un al treilea, al patrulea sau al cincilea diagnostic înseamnă a merge prea departe. Nu acolo trebuie să ne îndreptăm.

Noi vrem doar să oferim o a doua opinie și această conduită a devenit chiar una standard în multe țări, mai ales în Statele Unite ale Americii, unde pacienții vor să reconfirme diagnosticul, tratamentul, recomandările, iar asta nu înseamnă că trebuie să mergi mai departe de atât.

-Domnule doctor Aghamiri, sunt românii obișnuiți să ceară a doua opinie medicală?

Dr. Seyed Aghamiri, medic urolog: Scopul acestei discuții este să ajungem ca și medicul să accepte această a doua opinie, iar pacientul să înțeleagă că a doua opinie nu înseamnă că medicul la care a fost inițial nu este bun sau cel la care se duce e mai bun decât primul, nu! Este vorba să punem un diagnostic corect și să facem cel mai bun tratament.

Fiecare medic are posibilitatea să pun un diagnostic cu instrumentele pe care le are, ecograf, PetCT, RMN, alt medic poate să aibă alte instrumente și să pună ceva în completare. Nu vorbim întotdeauna despre diagnostice diferite, ci și despre diagnostice care pot fi completate unul cu altul.

-Dar cât de important este ca în momentul în care pacientul merge la al doilea medic să arate investigațiile și tratamentul recomandat de primul medic? Se întâmplă de multe ori ca pacienții să nu spună că au fost deja la un medic. Vor să vadă ce zice al doilea.

Dr. Seyed Aghamiri, medic urolog: Nu este vorba despre ce știe unul, ce știe celălalt sau ce vrea să spună. Ideile pe care le-a avut primul medic pot fi de ajutor. Arătarea documentelor și părerea primului medic este un ajutor pentru al doilea medic care să îndrume pacientul unde trebuie. Deci diagnosticul pe care l-a pus primul medic sprijină al doilea medic care vede documentația. Dacă lipsește ceva sigur că îl trimite să facă ce este necesar pentru a pune un diagnostic corect. Trebuie să înțelegem că medicul și pacientul sunt mână în mână ca să ajute pacientul. Despărțirea lor este un dezavantaj și pentru medic, și pentru pacienți.