DOCUMENT. Concluziile Corpului de control după incendiul de la Balș. Detectoare de incendiu, doar în camerele medicilor și asistentelor

incendiu matei bals inquam octav ganea 2021-01-29-9979
Incendiul de la Institutul Matei Balș a afectat un pavilion în care se aflau 102 pacienți. FOTO: Inquam Photos / Octav Ganea

Corpul de control al premierului a prezentat primele concluzii după incendiul de la Institutul “Matei Balș”. Printre factorii care au dus la propagarea incendiului se numără lipsa de acoperire totală a instalației de detectare, semnalizare și alarmare la incendiu, fiind supravegheate doar culoarele, birourile, camerele medicilor și asistentelor. De asemenea, pereții căilor de evacuare nu erau rezistenți la foc. Potrivit raportulului, dacă ar fi fost conformă construcția cu normele, consecințele puteau fi reduse semnificativ.

“Potrivit verificărilor preliminare, echipa de control a identificat mai mulți factori al căror cumul a favorizat producerea și propagarea incendiului:

1. Infrastructura veche (pavilionul nr. 5 a fost construit în anul 1953), deși avea aviz de securitate la incendiu nr.16/20/SU-B-IF-A din 27.03.2020, a funcționat fără autorizație de securitate la incendiu.

Neconformități:

- pereții căilor de evacuare (în fapt, pereții dintre saloane și culoarul de acces) nu erau rezistenți la foc, fiind realizați dintr-un parapet de zidărie cu înălțime de 1,2 m și sticlă. Atât prin raportul de expertiză tehnică, cât și prin avizul de securitate la incendiu, s-a propus înlocuirea sticlei cu elemente de zidărie. Acest aspect ar fi putut împiedica propagarea rapidă a focului și fumului din salonul incendiat la saloanele învecinate.

- instalația de detectare, semnalizare și alarmare la incendiu nu era cu acoperire totală, fiind supravegheate doar culoarele, birourile, camerele medicilor și asistentelor.

- în interior nu sunt prevăzute dispozitive de alarmare optice și/sau acustice.

- lucrările de conformare a construcției la cerința securitate la incendiu nu au demarat, fapt pentru care, la momentul producerii incendiului, la nivelul pavilionului se regăseau cele două neconformități enumerate mai sus, a căror rezolvare ar fi putut reduce semnificativ consecințele.

- exploatarea necorespunzătoare a clădirii (improvizații sau supraîncărcări ale instalației electrice, utilizarea necorespunzătoare a buteliilor cu gaze, mentenanța necorespunzătoare a instalațiilor de detectare, semnalizare, alarmare și stingere a incendiilor, blocarea căilor de evacuare sau reducerea gabaritului acestora, lipsa sau mentenanța necorespunzătoare a stingătoarelor de incendiu etc.) poate conduce la izbucnirea unor incendii și la imposibilitatea asigurării unei prime intervenții optime, aspecte care pot conduce la un număr mare de victime din rândul utilizatorilor.

2. Instalația electrică proiectată și executată la nivelul anilor 2000-2001, subdimensionată pentru necesitățile actuale ale spitalului, respectiv suprasolicitarea acesteia prin încărcarea cu consumatori de ultimă generație (aparatură medicală, paturi electrice etc). Singurele lucrări de înlocuire a instalațiilor electrice au fost realizate în anul 2017 când au fost schimbate șapte tablouri electrice la etajul 3 și mansarda din Pavilionul V.

3. Consum foarte mare de oxigen medical, în tratarea acestor forme de infecții cu Sars-Cov2. (majoritatea pacienților primeau O2, atât prin narine, cât și prin mască, conectate la instalația de oxigen din perete) a alimentat producerea incendiului și explozie. Aceste aspecte sunt de competența, în special, a experților și a organelor de urmărire penală.

- este strict interzisă manipularea/utilizarea acestor dispozitive de către pacienți, aceasta fiind realizată numai de personalul medical, aspect care ține cu precădere de ancheta penală.
- la momentul izbucnirii incendiului, în cadrul Pavilionului nr. V, erau în folosință 86 de prize de oxigen suplimentare față de rețeaua inițială de oxigen, la care se adăugau tuburi de oxigen medical destinate strict transportului pacienților și nu utilizării ca sursă suplimentară de oxigen pentru pacienți, acest aspect fiind de asemenea de resortul anchetei penale.

4. Supraveghere deficitară a bolnavilor din partea personalului medical aflat în serviciu, cu precădere în intervalul orar 01.00-05.00 dimineața.

Întrucât în paralel la nivelul Parchetului de pe lângă Tribunalului București este înregistrat un dosar penal având ca obiect uciderea din culpă, ca urmare a incendiului produs din care au rezultat pierderi de vieți omenești, iar din analiza tuturor notelor de relații rezultă date și informații ce pot fi utile instrumentării cauzei, precum și anumite neconcordanțe cu privire la prezența asistentelor/infirmierelor în saloanele de la parterul pavilionului nr. 5, raportul de control al CCPM, însoțit de documentele la care face referire, va fi transmis acestei unități de parchet pentru a fi valorificat în cadrul dosarului penal.

5. Lipsa senzorilor de fum și detecție a oxigenului în cadrul saloanelor și holurilor clădirilor respective

6. Lipsa supravegherii video la nivelul holurilor pavilionului 5, aspect ce ar fi favorizat observarea din timp a incendiului, reprezentând totodată un martor obiectiv al desfășurării întregii activități medicale/nemedicale din clădire.

7. Reacție întârziată și deficitară din partea pompierului de serviciu din noaptea respectivă.

8. Asigurarea serviciilor în domeniul intervențiilor în situații de urgență cu o firmă ce nu era avizată de IGSU și nu era organizată pentru a putea asigura cerințele obligatorii într-o unitate spitalicească cu un număr de 640 de paturi. (respectiv asigurarea unui șef serviciu, compartiment pentru prevenire, două sau mai multe grupe de intervenție care încadrează autospecialele de stingere cu apă și spumă și, după caz, una sau mai multe echipe specializate, atelier de reparații și dispecerat).

Cu privire la acest aspect, Corpul de control al prim-ministrului a formulat o sesizare penală la PÎCCJ - Direcția Națională Anticorupție.

9. Prezența în pavilioanele Institutului (atât pe holuri, birouri, bloc alimentar, saloane) a aparatelor electrice sau surse de aprindere și care nu intră în categoria aparaturii medicale, respectiv: cuptor cu microunde, lămpi de iluminat, prize electrice, panou electric aferent paturilor, televizor, frigidere, brichete etc”, arată documentul prezentat de Corpul de control premierului Florin Cîțu.

Prim-ministrul a anunțat, miercuri, că a primit raportul Corpului de Control și că va sesiza DNA pentru mai multe nereguli. De asemenea, el așteaptă ca Ministerul Sănătății să ia și alte măsuri.

Ministrul Sănătății, Vlad Voiculescu, l-a demis pe fostul manager care se afla interimar pe acest post, după ce reprezentanții INBI „Matei Balș” au comunicat informații contradictorii cu privire la un pacient decedat la Spitalul Județean Ilfov, spunând că nu ar fi fost internat, în timpul incendiului din 29 ianuarie, în Pavilionul V. Ulterior, reprezentanții INBI „Matei Balș” au revenit asupra informării. Atribuțiile de manager interimar au fost preluate de directorul medical, Cătălin Apostolescu.

 

Editor : Alexandru Costea

Partenerii noștri
Confidenţialitatea ta este importantă pentru noi. Vrem să fim transparenţi și să îţi oferim posibilitatea să accepţi cookie-urile în funcţie de preferinţele tale.
De ce cookie-uri? Le utilizăm pentru a optimiza funcţionalitatea site-ului web, a îmbunătăţi experienţa de navigare, a se integra cu reţele de socializare şi a afişa reclame relevante pentru interesele tale. Prin clic pe butonul "DA, ACCEPT" accepţi utilizarea modulelor cookie. Îţi poţi totodată schimba preferinţele privind modulele cookie.
Da, accept
Modific setările
Alegerea dumneavoastră privind modulele cookie de pe acest site
Aceste cookies sunt strict necesare pentru funcţionarea site-ului și nu necesită acordul vizitatorilor site-ului, fiind activate automat.
- Afișarea secţiunilor site-ului - Reţinerea preferinţelor personale (inclusiv în ceea ce privește cookie-urile) - Reţinerea datelor de logare (cu excepţia logării printr-o platformă terţă, vezi mai jos) - Dacă este cazul, reţinerea coșului de cumpărături și reţinerea progresului unei comenzi
Companie Domeniu Politica de confidenţialitate
RCS&RDS S.A. digi24.ro Vezi politica de confidenţialitate
cmp_level, prv_level, m2digi24ro, stickyCookie
Studiu de Audienţă și Trafic Internet (prin CXENSE) brat.ro
cX_S, cX_P, cX_T
Google IDE google.com Vezi politica de confidenţialitate
IDE
Vă rugăm să alegeţi care dintre fişierele cookie de mai jos doriţi să fie utilizate în ce vă priveşte.
Aceste module cookie ne permit să analizăm modul de folosire a paginii web, putând astfel să ne adaptăm necesității userului prin îmbunătățirea permanentă a website-ului nostru.
- Analiza traficului pe site: câţi vizitatori, din ce arie geografică, de pe ce terminal, cu ce browser, etc, ne vizitează - A/B testing pentru optimizarea layoutului site-ului - Analiza perioadei de timp petrecute de fiecare vizitator pe paginile noastre web - Solicitarea de feedback despre anumite părţi ale site-ului
Companie Domeniu Politica de confidenţialitate
Google Analytics google.com Vezi politica de confidenţialitate
_ga, _gid, _gat, AMP_TOKEN, _gac_<property-id>, __utma, __utm, __utmb, __utmc, __utmz, __utmv
Aceste module cookie vă permit să vă conectaţi la reţelele de socializare preferate și să interacţionaţi cu alţi utilizatori.
- Interacţiuni social media (like & share) - Posibilitatea de a te loga în cont folosind o platformă terţă (Facebook, Google, etc) - Rularea conţinutului din platforme terţe (youtube, soundcloud, etc)
Companie Domeniu Politica de confidenţialitate
Facebook facebook.com Vezi politica de confidenţialitate
a11y, act, csm, P, presence, s, x-referer, xs, dpr, datr, fr, c_user
Youtube youtube.com Vezi politica de confidenţialitate
GED_PLAYLIST_ACTIVITY,APISID, GEUP, HSID, LOGIN_INFO, NID, PREF, SAPISID, SID, SSID, SIDCC, T9S2P.resume, VISITOR_INFO1_LIVE, YSC, dkv, s_gl, wide
Twitter twitter.com Vezi politica de confidenţialitate
_twitter_sess, auth_token, lang, twid, eu_cn, personalization_id, syndication_guest_id, tfw_exp
Instagram instagram.com Vezi politica de confidenţialitate
csrftoken, ds_user_id, ig_did, ig_cb, mcd, mid, rur, shbid, shbts, urlgen
Aceste module cookie sunt folosite de noi și alte entităţi pentru a vă oferi publicitate relevantă intereselor dumneavoastră, atât în cadrul site-ului nostru, cât și în afara acestuia.
- Oferirea de publicitate în site adaptată concluziilor pe care le tragem despre tine în funcţie de istoricul navigării tale în site și, în unele cazuri, în funcţie de profilul pe care îl creăm despre tine. Facem acest lucru pentru a menţine site-ul profitabil, în așa fel încât să nu percepem o taxă de accesare a site-ului de la cei care îl vizitează. - Chiar dacă astfel de module cookie nu sunt utilizate, te rugăm să reţii că ţi se vor afişa reclame pe site-ul nostru, dar acestea nu vor fi adaptate intereselor tale. Aceste reclame pot să fie adaptate în funcţie de conţinutul paginii.
Companie Domeniu Politica de confidenţialitate
CXENSE cxense.com Vezi politica de confidenţialitate
gcks, gckp, _cX_segmentInfo, cx_profile_timeout, cx_profile_data
Google DFP google.com Vezi politica de confidenţialitate
__gads, id, NID, SID, ANID, IDE, DSID, FLC, AID, TAID, exchange_uid, uid, _ssum, test_cookie, 1P_JAR, APISID, evid_0046, evid_0046-synced
Trimite
Vezi politica de confidențialitate